（社シャ）全国ゼンコク脊髄セキズイ損傷ソンショウ者シャ連合レンゴウ会カイ第ダイ3回カイ総会ソウカイ栃木トチギ県ケン大会タイカイ参加者サンカシャ名簿メイボ
支 部シブ 名メイ: 　 　 　 　 ＴＥＬ： 　 　 　
支部シブ長チョウ名メイ:　　　　　　　　　　　　　　　　　印イン ＦＡＸ： 　 　 　
携帯ケイタイ電話デンワ： 　 　
（宿泊シュクハク・利用リヨウ交通コウツウ機関キカン・その他タ）
番バン 氏　　　名シメイ　　 性セイ 種シュ 障害ショウガイ 宿泊シュクハクの有無ウム 　　　　　　　　　　参　　加サンカ　　内　　容ナイヨウ 利　用リヨウ　交　通コウツウ　機　関キカン　と　到　着トウチャク　予　定ヨテイ　時　間ジカン 宿泊シュクハク希望キボウホテル 　
号ゴウ 別ベツ 別ベツ 区分クブン 21日ニチ 22日ニチ 会議カイギ･懇親コンシン会カイのみ参加サンカ 奥様オクサマツアー 日光ニッコウ見学ケンガク 自家用車ジカヨウシャ 新幹線シンカンセン その他タ 到着日トウチャクビ 到着トウチャク予定ヨテイ時間ジカン 第１ダイイチ希望キボウ 第２希望キボウ 備　　考ビコウ
1 　 　 手テ　　　電デン 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
2 　 　 手テ　　　電デン 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
3 　 　 手テ　　　電デン 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
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14 　 　 手テ　　　電デン 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　車椅子クルマイスの種別シュベツ欄ランは手シュトウ動ドウ式シキは手テ・電動式デンドウシキは電デンに、障害ショウガイ区分クブンの欄ランは頚椎ケイツイ損傷ソンショウの方カタは頚ケイツイを、脊髄セキズイ損傷ソンショウの方カタは脊セキズイをその他タの方カタは他タと記入キニュウして下クダさい。
　到着日トウチャクビ・到着トウチャク時間ジカンが不明フメイの方カタでもおおよその時間ジカンで結構ケッコウですから記入キニュウして下クダさい。その他タの項目コウモクは該当ガイトウするものに○をお願ネガいします。
　希望キボウホテルは添付テンプの別紙ベッシより選エラんでホテル名メイを記入キニュウして下クダさい。
　同室ドウシツ宿泊シュクハク希望キボウの方カタは備考ビコウ欄ランに記入キニュウしてください。｛　　｝で囲カコんでも結構ケッコウです。
　介護カイゴの方カタは、備考ビコウ欄ランにどなたの介護カイゴかを明記メイキして下クダさい。
　２１日ニチ・２２日ニチの宿泊シュクハクに朝食チョウショクの必要ヒツヨウない方カタは、その旨ムネを備考ビコウ欄ランに記入キニュウして下クダさい
　２２日ニチの宿泊シュクハクは懇親コンシン会カイのため、夕食ユウショクなしの値段ネダンとなります。